Записки украинского врача
Оглавление
Вступление. Прибытие в Ливию
Глава 1. Прошлое. Моя врачебная карьера
Глава 2. Украинские врачи и наша медицина
Глава 3. Ливийская медицина, образование и врачи
Глава 4. Транснациональные клинико-диагностические особенности
Эпилог. Перспективы
Вступление. Прибытие в Ливию
Жар горячего воздуха дунул в лицо. За спиной закрылась дверь аэропорта. Я сделал первые шаги по ливийской земле. Знойное и душное летнее Триполи. Впереди была дорога, поднимающаяся по серпантину гор и ведущая вглубь Сахары. Путь, ведущий в периферийный сахарский городок, в больнице которого мне придется проработать более 5 лет, о чем сейчас я и не мог даже представить. Позади была прошлая жизнь и работа украинского врача.
Глава 1
Прошлое. Моя врачебная карьера
Моя врачебная карьера достаточно типична. Окончил медицинский институт в крупном областном украинском городе, где я родился и вырос. После прохождения интернатуры по “скорой помощи”, был направлен в один из районов области, где и отработал 3 года в службе скорой помощи. Практический опыт в неотложной помощи весьма важен для врача. Умение быстро и правильно поставить диагноз и принять решение, это то чего не хватает очень многим врачам, даже клинического уровня. Поэтому, я считаю работу на “скорой”, важным этапом своего профессионального совершенствования, которое дало мне возможность в будущем чувствовать себя весьма уверенно в лечении ургентных состояний у больных. Однако, мне всегда нравилась “большая медицина”, которая может быть только в госпитальных отделениях, и поэтому, пройдя конкурс, я поступил в клиническую ординатуру по специальности ”внутренние болезни”. Мой выбор кафедры для прохождения ординатуры не был случаен. За время учебы в институте студенты обычно проходят обучение на всех кафедрах и имеют возможность сравнить клинический уровень мышления преподавателей, стиль учебного процесса, рабочую и творческую атмосферу. Я выбрал кафедру ”внутренних болезней “, с которой уже был знаком по завершающему году учебы в институте и которой я уже тогда дал определение, как наиболее “европейской” из существующих. Это определение включало для меня - рациональный стиль мышления сотрудников, демократичность отношений, ориентация на западные научные и практические стандарты. Уже тогда, даже при ограниченности информации, при желании, в научных библиотеках можно было найти иностранные медицинские издания, которые наглядно подтверждали разницу в научном уровне нашей и зарубежной медицинской литературы. Во всяком случае, тот, кто задавал вопросы, мог найти ответы.
Безусловно, учеба в клинической ординатуре дала многое - она расширила мои знания и практику, помогла в изучении и овладении методами клинического мышления, приобретении опыта отстаивания своего мнения в условиях жесткой конкуренции, а также понимания предела возможностей клинической медицины и того, что я могу работать не хуже. Последнее весьма важно, так как у большинства врачей, даже весьма опытных, но не имеющих практики работы в клинической медицине (под этим термином я понимаю университетские клинические, учебные больницы), сохраняется комплекс неполноценности перед ними, и вера в то, что там сделают все лучше. На практике так конечно и бывает, однако причиной этому является, не только недостаточные лечебно-диагностические возможности периферийных больниц и уровень квалификации врачей, а и недооценка врачами своих возможностей и незнание возможностей и уровня врачей клиник. В ординатуре я также занимался научными исследованиями. Приобретенный опыт исследовательской работы и понимание субъективности характера медицинской науки (тогда еще не был в ходу принципы доказательной медицины) укрепили мой рационально-критический подход к медицинской информации и знаниям. К сожалению, не все, закончившие клиническую ординатуру, приобретают тот уровень, что должны были бы получить. И решающим здесь является отношение самих врачей и обстановка на кафедрах.
По завершению ординатуры я вернулся в район и получил пост заведующего терапевтическим отделением ЦРБ, на которой и проработал около 15 лет. Это одна из наиболее тяжелых и ответственных должностей в районной больнице. Обилие пациентов с разносторонней и тяжелой патологией - это лучшая клиническая школа для роста профессионального мастерства врача. Должность заведующего отделением, а в ЦРБ это еще и пост главного специалиста района, накладывает ответственность в принятии окончательного решения, что также является мощным стимулом для роста профессионализма. Должен отметить важность этого, так как я видел много врачей разных специальностей, имеющих высокий уровень знаний и немалую практику, но которые, не имея за плечами опыта руководства отделением, так и не приобрели способности и смелости в принятии окончательного решения о диагнозе и методах лечения у тяжелых больных. Это относится и к врачам клинических больниц, и, даже, сотрудникам кафедр, где нет демократической и творческой атмосферы. Любой врач может подтвердить, как изменяется его сознание, знания и врачебное мышление, проходя через все этапы медицинского образования и практики.
Главная профессиональная проблема в работе врача в периферийной больнице, это ограниченность медицинской информации и отсутствие конкурентной творческой атмосферы, как стимула для поддержания и роста квалификации специалиста. Отечественные (как и российские) медицинские информационные источники, книгоиздательство и уровень медицинских знаний были и остаются не на высоте, а интернет в то время не получил распространение в районах. Это весьма актуально для врачей терапевтического профиля, в отличие от других врачебных специальностей, потому что обновление знаний здесь идет весьма быстро. Не случайно, в зарубежных изданиях идет дискуссия о том, надо ли вообще издавать учебные руководства и возможно необходимо перейти на журнальные издания с постоянно обновляемой информацией. Мне помог случай, который оказал большое влияние на мое врачебное сознание. В нашу больницу поступила иностранная гуманитарная помощь с большим количеством медицинской литературы последних изданий. Так как в нашей больнице лишь я мог, хоть и с трудом, читать по-английски, то и книги, как оказалось, нужны были лишь мне. Это были издания по различным клиническим и теоретическим дисциплинам, которые совершили революционные изменения в моем сознании. В них современные и разносторонние знания по внутренней медицине и смежным специальностям, детальная и точная информация о болезнях, диагностике и лечении, высокий уровень достоверности и обьективности, прагматический и рациональный стиль подачи материала.
Эти книги - лучший пример доказательной медицины и западной медицинской научной мысли. Вспоминаю, как вначале, не без труда воспринимал многую информацию. Отечественный консерватизм мышления (несмотря на мою позитивную готовность к восприятию зарубежной информации) и внутреннее сопротивление давали о себе знать. Однако, после преодоления не одного барьера я вынужден был признать абсолютную победу западной медицины. Что касается английского языка, то после прочтения нескольких сот страниц, практически утрачивается необходимость в пользовании словарем для понимания текста. Действительно, хорошая медицинская литература может повлиять на формирование врачебного сознания в любом возрасте и на любого уровня специалиста. Если подытожить главное отличие медицинской литературы западной школы от отечественной, вернее русско-советской, которая нам досталась в наследство, то можно отметить главную отличительную черту - высокая степень обьективности, в отличие от нашего субъективизма медицинских знаний. И причина этого в научной изоляции отечественной медицинской науки и, как следствие, ее консерватизм. Каждый, кто начал читать англо-американскую медицинскую литературу (наиболее распространенную в мире и с которой я знаком), назад, к отечественной уже не вернется. Такова разница в качестве знаний.
Это были 90-е годы, время тяжелого социально-экономического кризиса в стране, который напрямую затронул медицину. Бедственное состояние медицинских учреждений, нищенская заработная плата врачей привели к тому, что перед многими врачами, в том числе и перед мной, встал вопрос, что делать. К тому же, на горизонте появились серьезные семейные финансовые вызовы. И выход был найден в необходимости выезда на работу за границу, где можно было найти ответ на нерешаемые дома проблемы. С одной из киевских фирм, занимающейся отправкой врачей и медсестер за границу, я и заключил контракт. В канун 2000 г. я и отправился на работу в Ливию.
Глава 2
Украинские врачи и наша медицина
Современную украинскую жизнь, как и нашу медицину, лучше всего можно оценить, глядя со стороны. И Ливия, где работали и продолжают работать сотни наших врачей и медсестер, предоставляет для этого хорошую возможность. Ливийские больницы представляют собой Вавилон, если понимать под этим скопление разноплеменного медицинского персонала. Здесь, как нигде, можно сравнить профессиональный уровень украинского врача с современными требованиями, предъявляемыми, пусть даже, в развивающейся стране.
И результатом этих сравнений, будет характеристика украинского врача - он не соответствует современным требованиям и ниже по профессиональному уровню, чем врачи из других стран. Эта констатация факта требует разъяснения, потому что консерватизм мышления, упрямство и незнание современных стандартов в медицине не дают возможности большинству наших врачей честно взглянуть на себя. Это относится и к врачам, работавшим в Ливии. И дело не только в том, что часть врачей здесь работали на периферии и в нетребовательной обстановке, а с частью врачей, из-за их недостаточной квалификации был расторгнут контракт и у них сохранилось предвзятое отношение. Главное же кроется именно в амбициях и незнании.
Весьма удручает и выставляет в негативном свете наших врачей среди остальных, почти тотальное, незнание английского языка, общепризнанного языка общения и науки в современном мире. Большинство наших врачей, утверждают, что они не хуже западных. Однако на вопрос “а как вы можете сравнить свой уровень, если не владеете английским, и, следовательно, не можете знать современный мировой уровень медицины” обычно следует молчание. Как можно быть хорошим врачом, если он учился в учебном заведении и проходил практику в клинической больнице, находящихся в бедственном материальном положение, где отсутствует современная научно-методическая база, учебная литература и отсталое техническое оснащение. И как можно стать хорошим врачом, работая в больнице, которая сегодня представляет собой печальное зрелище.
Конечно, среди украинских врачей, работающих в Ливии, много опытных специалистов, занимавших ведущие позиции в своих больницах. Такого уровня врачи, как правило, не едут работать за пределы своей страны, даже из развивающих стран. Но даже они, не владея английским и не зная современных медицинских стандартов, не находят понимание у коллег из других стран и не могут быть по достоинству оценены здесь. Поэтому, большинство наших врачей в Ливии, любого уровня квалификации, выполняют рутинную работу в поликлиниках или отделениях Emergency и лишь в глубинных районах страны, куда не едут ливийские врачи, которые выполняют более ответственную работу в стационарах. Да и сами украинские врачи не рвутся проявлять себя и с удовольствием перенаправляют тяжелых больных в центральные клиники. И хотя основным аргументом у них является нежелание рисковать в чужой стране, в реальности, это проявление страха, незнания и неуверенности в своих силах. Наши врачи (как и все постсоветские) выделяются среди других своим агрессивным консерватизмом, неприятием современных реалий, которые им, в общем, неизвестны и непонятны. Хотя, по большому счету, это есть отражение уровня образования и культуры большинства членов нашего общества, а врачи являются лишь частью его. Отсутствует у большинства врачей желание и способность к самообразованию. Увидеть наших врачей с медицинской книгой можно весьма редко, хотя энтузиазма в бесконечных решениях бытовых проблем и в проведении застолий им не занимать, что вызывает у врачей из других стран недоумение.
Невысокое общественное положение и унизительная материальная оценка труда врача дома сформировала низкую социальную самооценку врача с соответствующим ей поведением. Широко распространенное злоупотребление алкоголем завершило деградацию этических норм врача и, как следствие, общую дегуманизацию медицины. А здесь в Ливии это все проявилось в гротескной и даже трагичной форме. Материальная и общественная оценка работы врача, безусловно, чрезвычайно важна, но в тоже время нельзя не сказать о том, как прививают этот врачебный статус в учебных заведениях и поддерживают его в течении врачебной практики. Для сравнения можно привести самоуважительное и “врачебное” поведение докторов из развивающихся стран, например Египта, Индии и др. Ведь дома они получают такую же мизерную оплату за свой труд, а культура населения этих стран не велика. По-видимому, истоки этого нужно искать в отсутствии формирования этого чувства достоинства и “врачебное поведение” в наших учебных заведениях и поддержания его в практической деятельности врачей со стороны медицинских администраторов всех уровней, которые у нас проводят лишь унижающий, карательный прессинг на практикующих врачей.
Нужно отметить также низкие коммуникабельные способности наших врачей не только с коллегами, но и с пациентами. Подавляющее число всех конфликтов между врачом и больным, которые нередко заканчиваются судебными исками, вытекают из этого. И Ливия не исключение. Низкий имидж наших врачей, отсутствие способности к самоконтролю в стрессовых ситуациях и грубость в обращении с больными, это следствие предшествовавшего состояния и стереотипа поведения врача дома, которое он перенес сюда. Хотя в реальности, низкие коммуникабельные способности врача говорят лишь о его недостаточном профессионализме, так как умение поддерживать контакт с больным являются обязательной врачебной профессиональной составляющей. Работа наших врачей в Ливии подтверждает, что даже значительная оплата врачебного труда не исправляет негативный стереотип поведения, сформированный у себя дома, и подтверждает, что “делать хорошего врача” нужно с первых шагов его врачебного пути.
Глава 3
Ливийская медицина, образование и врачи
Еще совсем не давно, бесплатное здравоохранение Ливии представляло собой образец типичной системы нефтедобывающей страны, где большинство медицинского персонала набиралось, по контракту, из-за границы. Страны, где набирался персонал, периодически менялся, зачастую из-за состояния межгосударственных отношений. В прошлом это были восточноевропейские страны, из которых сейчас осталась Украина, а также традиционные Египет, Индия, Пакистан, Бангладеш, Северная Корея и др. Однако в последние годы растет выпуск собственных медицинских кадров, которые выпускают несколько университетов. Так что больницы прибрежной зоны, где и проживает большинство населения, весьма быстро освобождаются от иностранных врачей и заполняются отечественными. Основная цель набора зарубежных врачей, в том числе и из Украины, это комплектация периферийных больниц и амбулаторий пустынной зоны, куда не хотят ехать, или где не задерживаются долго, ливийские врачи. Либо, в основном, работа в отделениях Emergency и дежурантами в крупных госпиталях.
Структура системы здравоохранения Ливии представлена врачебными амбулаториями, весьма часто, необеспеченными врачами в отдаленных районах, больницами и поликлиниками, размещенными в городах, учебными госпиталями, крупными специализированными центрами, расположенными в столице, а также отделениями Emergency при больницах, которые оказывают неотложную помощь и выполняют частично функцию поликлиник. Строгого территориального принципа в медицинском обслуживании нет, как нет и ведения медицинской документации в поликлиниках. И хотя это и вызывает радость у наших врачей, однако, и создает трудности в работе, так как отсутствует информация о состоянии здоровья пациента. Каждый больной, сколько бы раз он не посещал больницу, воспринимается как новый. При отсутствии территориального принципа и сменяемости врачей, больной ощущает свою незащищенность и ненужность. В результате, он мечется по всей стране в поиске “хорошей больницы” и “хорошего доктора”. А окончательно разочаровавшись в отечественной медицине, едет лечиться за границу, главным образом в Тунис. Можно лишь сожалеть над тем, что огромные затраты на медицину в Ливии, прекрасно оснащенные больницы и амбулатории, хорошее медикаментозное обеспечение не приводят к удовлетворению потребности больных, что указывает на организационные, структурные и системные недостатки.
Несмотря на свою социалистическую (в прошлом) социально-экономическую модель развития, систему образования Ливия взяла, в основном, английскую. Вероятно, получив по наследству от колониальных времен, а также сравнив и оценив разные системы, как и большинство развивающихся стран, Ливия выбрала одну из лучших и универсальную. И, хотя, система школьного образования, из-за перегруженности классов, отсутствии дисциплины и низкой культуры населения, оставляет желать лучшего, высшее образование и медицинское, в частности, основано на использовании английского языка, как рабочего, как языка западных современных учебных стандартов, постуниверситетской специализации врачей в учебных госпиталях с последующим завершением подготовки специалистов в западных медицинских центрах (Канада, Англия, Америка и т.д.). Поэтому, если кто-то из врачей, направляясь в Ливию на работу, считает, что он сможет здесь кого-то удивить, то он глубоко ошибается. И, как правило, в крупных больницах многих наших врачей очень быстро “раскусывают”, что ведет к переводу их на низшие позиции или непродлению контракта. Во всех центральных госпиталях и специализированных центрах, в которые направляются тяжелые больные со всех регионов страны, в том числе и украинскими врачами, работают в основном ливийские врачи. Поэтому, когда многие “бывалые” наши врачи рассказывают о своих ливийских подвигах и умаляют роль местных врачей, то можете поинтересоваться, как часто они “трансферили” (местный жаргонный термин от английского слова - перевод) тяжелых больных в центральные госпиталя…
Однако, система здравоохранения и низкая оплата труда врачей в Ливии (почти соизмеримая с нашей украинской, хотя сейчас это положение и меняется), общая атмосфера стремления к праздной жизни, характерная для исламских стран, сыграла злую шутку с ливийской медициной. Многие врачи ушли из медицины, многие не вернулись с заграничной учебы, у многих снизился мотивационный интерес к работе, без которого работать на высоком уровне среди малокультурного населения и вне врачебной конкуренции весьма трудно. Не просто соблазнить в таких условиях ливийского врача работать в пустынных районах страны, в отделениях Emergency или взять ночные дежурства. Результатом этого является недовольство ливийцами своей медициной и докторами. Счастливы лишь тунисские врачи, на которых льется золотой дождь, привозимый десятками тысяч ливийских пациентов.
Транснациональные особенности врачей
Знание национальных особенностей врачей, отличие в их менталитете, образовании и возникающие вследствие этого проблемы весьма важны. Каждый, кто работал за рубежом, знает, что врачей здесь, чаще всего, характеризуют по их национальной принадлежности. И отпечаток этой характеристики будет лежать на вас всегда, невзирая на ваши индивидуальные качества. И если украинские врачи получают негативную характеристику, то вы от этого уже не отмоетесь. Составляющие этой характеристике есть - национальные черты и врачебный профессиональный уровень. Отсутствие за нашей спиной длительной истории украинского государства, которое только и позволяет сформировать этот характер, необходимость на всем протяжении исторического развития вести борьбу за выживание нации, не позволило создать завершенный образ национального характера. Отсутствие организованности, сплочения и взаимной поддержки, это одни из его составляющих. К сожалению, нам нечего предъявить миру во всемирной битве за выживание. Наше профессиональное медицинское образование, доставшееся нам в наследство, которое развивалось и продолжает развиваться изолированно, вне мирового научного пространства, обречено на отсталость и низкий уровень. А экономическая и научная слабость страны, не дает шанса исправить это.
А что же происходит вокруг нас. За исключением Украины, России и остальных постсоветских стран, демонстрирующих научный консерватизм и отсталость, весь мир плывет в одном научном океане, обмениваясь и соревнуясь. А кому это не по карману, тот перенимает и копирует опыт и достижения передовых стран, позволяя своему народу и стране пользоваться благами передовых цивилизаций. Весь мир, кроме Франции и Германии, имеющих прекрасную собственную современную медицинскую науку и системы здравоохранения, основывает свою медицину на англо-американских стандартах, позволяя странам достичь современных высот, даже не имея для этого своей собственной научной базы. Универсальным языком общения в научном медицинском мире есть английский язык. Благодаря этому арабские страны Ближнего Востока, Египет, Турция, Пакистан, Индия, Бангладеш, страны Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, а также некоторые восточно-европейские государства имеют современные системы медицинского образования. Подтверждением этого служит большое число врачей из этих стран, работающих в Западных странах Европы и Америке, а также то, что врачи из этих стран свободно перемещаются и находят работу по всему миру. Это следствие того, что всюду понятно их образование, как универсален и язык общения.
В то же время нужно понимать, что уровень врача складывается не только из качества университетского медицинского образования, но и последипломного образования, а также от его места работы, должности и опыта. Врач, работающий в госпитале, особенно клиническом (учебном), будет иметь выше уровень квалификации, чем любой другой, так как его каждодневная работа будет сопровождаться более высоким клинико-диагностическим уровнем обследования и лечения более тяжелого контингента больных. Вследствие этого, не нужно понимать, что любой врач получивший образование по западным стандартам это высококвалифицированный врач. Хороший врач делается на протяжении многих лет учебы и работы, и его уровень будет зависеть от места и условий работы. Но то, что средний уровень врача, закончившего университет, например, в Каире или Дели выше, чем Киевского или Московского - это безусловный факт. Должен честно отметить, что хотя я и работал со многими врачами из развивающихся стран, большинство из них не соответствовало моему представлению о высоких западных стандартах, но это было обусловлено их предыдущими невысокими позициями в медицине. Но даже при этом их уровень, как врачей общей практики, был выше, чем у наших врачей. Как правило, врачи, даже из развивающихся стран, занимающие значительные позиции или имеющие высокий уровень образования и квалификации, не едут работать за границу или работают в западных странах или богатых странах Персидского залива.
Работа с врачами из развивающихся стран требует учета многих особенностей их менталитета. Нужно понимать, что они выросли в обществе с высокой степенью борьбы за выживаемость. Отношения жесткой конкуренции существуют во всех сферах общественной жизни, в том числе и в медицине. Поэтому нужно быть готовым к не вполне моральным, в нашем понимании, поступкам этих врачей. Главными защитными механизмами в этих условиях должны быть: соблюдение дистанции в профессиональном и бытовом общении, соблюдение повышенного внимания во всех пересекающих точках контактов, а также уверенность в своем профессиональном соответствии. По своему опыту могу сказать, что если ты уверен в своем профессиональном уровне и знаком с современными стандартами в медицине, а также знаешь уровень и объем знаний, который получают эти врачи у себя дома, то не будешь испытывать проблем и комплекса неполноценности во взаимоотношении с иностранными коллегами.
Глава 4
Транснациональные клинико-диагностические особенности
Менталитет народа, его национальный характер, географический фактор, особенности питания, а также культурный уровень и привычки влияют не только на распространенность тех или иных органических, нервно-психических и психосоматических заболеваний, но и на клинико-диагностические их отражение. Это освещается в медицинской литературе на Западе и лишь у нас остается terra inсognitа. Я хотел бы поделиться своим взглядом на эту проблему, исходя из моего опыта работы в арабской стране. Безусловно, что народ каждой арабской страны имеет существенные отличия, зависящие от его исторического, социально-экономического, культурного уровня этой страны. Но все же, народы всех арабских стран имеют общий менталитет, уходящий корнями в их общую историю и религию. Моя личная врачебная практика, за время которой я лечил более 30 тыс. амбулаторных и стационарных арабских пациентов, позволяет мне сделать анализ и выводы. В тоже время, я подчеркиваю, что они не претендуют на научный, объективный уровень. Они, безусловно, субъективны. Я также хочу подтвердить свое уважение к арабскому народу и сказать, что все эти заключения, представляют лишь медицинский интерес, и ни в коем случае не должны создавать какого-то превратного мнения об арабском народе Ливии.
Здоровье в жизни арабского населения
Забота о состоянии здоровья занимает очень важное место в жизни арабского населения. Для арабского пациента самые незначительные изменения в своем состоянии послужат причиной возникновения серьезной тревоги, вплоть до невротизации личности. Он будет готов к любому серьезному, затратному обследованию и лечению. И даже после получения негативного результата, пациент может не быть удовлетворенным и готов продолжить обследования в других больницах. Но это внимание к своему здоровью не означает, что пациент будет также усердно выполнять все ваши рекомендации и регулярно принимать лечение, назначенное вами.
Особенности осмотра и обследования арабских пациентов.
Важная проблема, возникающая в процессе осмотра и сбора анамнеза больных, это языковый барьер. И хотя большинство врачей очень быстро учиться сбору жалоб и анамнеза, все же, используемый набор слов и выражений ограничен. А грамматическая сложность арабского языка не позволяет глубоко изучить его и легко воспринимать на слух. Создают проблемы также затруднения, испытываемые больными в объяснении их жалоб, вследствие их недостаточного уровня культуры и образования. Но главной проблемой является интерпретация жалоб, которые не имеют объективного подтверждения и которые вызывают сложности в дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний.
Некоторые потенциально недифференцированные жалобы:
Слабость (даиф-араб.), которая может не иметь какого-то лабораторного или клинического объяснения.
Отсутствие аппетита (мафиш манжария или макля) весьма распространенная жалоба, которая может не сопровождаться никакой другой симптоматикой и не завершиться установлением диагноза.
Лихорадка (харара), но при этом повышенная температура тела может отсутствовать. Больные могут, уточнять, что температура “внутренняя”, а не “наружная”. При этом, не удается выявить какой-то патологии. Вероятно, что под этим термином больные подразумевают многие болезненные или неприятные ощущения в организме.
Головокружение (доха), однако, при этом, артериальное давление в пределах нормы, анемии нет, а нарушение ритма или неврологическая симптоматика отсутствуют.
Головная боль (рас южа) также весьма частый симптом, который может не сопровождаться никакими иными объективными признаками и после детального обследования (в том числе КТ, ЯМРКТ) не быть идентифицирована.
Неприятные ощущения (фешель), типа онемения, парестезий в различных частях тела, главном образом в нижних и верхних конечностях и которые всеми методами обследования, включающих неврологические, не может быть объяснено.
Именно многочисленность больных, имеющих эти и другие подобные жалобы, не имеющие подтверждения объективными методами обследования и позволили многим англоязычным врачам выделить нозологию - функциональный арабский синдром. Однако, это не общепринятое заключение, а скорее объяснение, может быть умозаключительно выставлено только после детального исключения органической патологии. В реальности же этот диагноз может соответствовать ВСД (с-м Да Коста) или психосоматическим расстройствам
Сбор анамнеза может также быть затруднителен, так как больные часто не могут идентифицировать историю своих жалоб, либо могут это не делать умышленно, так как хотят выслушать “свежее” мнение нового доктора по поводу своей болезни. В надежде, что его диагноз будет более точным, а лечение лучшим. В результате, вы можете затратить много времени и усилий над постановкой диагноза заболевания, которое уже давно было установлено и от которого больной длительное время получает лечение. Отсутствует всякая обратная связь, в результате чего, направив больного на консультацию или в какой-то медицинский центр, чаще всего, вы его уже не увидите и не узнаете, подтвердился ли ваш диагноз и правильно ли было ваше лечение.
Осмотр и обследование арабских пациентов:
Осмотр больных затруднителен, так как большинство больных стеснительно, не привыкло и не любит раздеваться для осмотра. Особенно это проблематично у женщин из-за религиозных традиций. И хотя положение меняется, и некоторые пациенты даже стремятся быть тщательно осмотрены, все же, что бы осмотреть пациента, иногда через одежду, требуется такт и определенная ловкость.
Арабские пациенты чрезвычайно любят обследоваться. Часто, они сами настаивают на различных обследованиях. Они любят делать всевозможные анализы по любому поводу и многократно. Они проходят различные рентгенологические исследования, включая КТ, притом с частотой, которая вызывает беспокойство по поводу лучевой нагрузки, несмотря на объяснения врачей в их ненужности. Но так как документация не ведется и больные обращаются в различные больницы, то это не представляет для них каких-то затруднений. Ультразвуковое обследование различных органов они могут выполнять многократно в течение года, без всякой на то необходимости. Больные с удовольствием выполняют различные инвазивные и технически сложные виды обследования, полагая, вероятно, на их большую достоверность.
Не удовлетворившись результатами обследований, они едут в Тунис, где их с удовольствием ждут тунисские врачи, многие из которых получили образование во Франции и приобрели там не только хорошие знания и опыт, но и навыки ведения успешного медицинского предпринимательства. Однако, законы бизнеса диктуют свою логику и вместе с образцами прекрасного медицинского уровня обследования и лечения больных в тунисских больницах проводится множество дорогостоящих ненужных лабораторных и других методов обследования. Зачастую ливийские пациенты возвращаются из Туниса с результатами этих многочисленных обследований, но без внятного заключения и рекомендаций. Эти поездки, безусловно, весьма разорительны и в большинстве случаев совсем не необходимы, но, как известно, чужое всегда лучше со стороны. Более состоятельные больные ездят также в больницы Египта, Иордании и страны Европы. Во многих случаях государство оплачивает сложное и дорогостоящее лечение за границей, но это сопряжено с бюрократическими трудностями и реально доступно не всем.
Распространенность заболеваний и особенности их протекания
Желудочно-кишечные заболевания
ЖКТ заболевания весьма распространены в Ливии, как и в других арабских странах. Причиной этого являются диетические особенности питания и частые инфекционные заболевания ЖКТ. Обильное употребление традиционного острого красного перца в пище и концентрированного чая и кофе, а также современных модных газированных напитков являются, вероятно, важными причинными факторами, влияющими на широкую распространенность хронического гастрита. Язвенная болезнь не так часто встречается, однако это диспропорция, по-видимому, обусловлена нечастым проведением эндоскопических исследований и увлечением малоинформативным рентгенологическим.
Очень распространен синдром раздраженного кишечника, с характерными частыми запорами, метеоризмом. Причиной этому являются, как традиционная диета - малое потребление жидкости и овощей, обильная острая пища, так и предшествовавшие частые инфекционные заболевания кишечника.
Болезни дыхательных путей
Чрезвычайно широко распространены острые респираторные заболевания. Причиной этого являются климатические условия с резкими перепадами температур в дневное и ночное время, кондиционирование воздуха в домах, использование холодных напитков, скученность проживания.
Также распространены хр. бронхит и бронхиальная астма. Кроме вышеперечисленных причин, можно назвать чрезмерно распространенное курение и широкое использование дезодорирующих спреев и парфюмов. Главной проблемой в их лечении является то, что не устраняются причины, а также то, что большинство арабского населения не привыкло и не любит постоянное, длительное лечение, что обрекает на неудачу достижения устойчивой ремиссии.
Распространены пневмонии. Сроки лечения их, с необоснованно широким использованием мощных антибиотиков (цефтриаксон, цефтакс), невелики и 5-7 дней, как правило, достаточно. Рентгенологический контроль проводиться в сомнительных случаях, так как разница между клиническим выздоровлением и рентгенологическим разрешением может достигать 1-2 месяцев.
Сердечнососудистые болезни
Гипертоническая болезнь является очень распространенным заболеванием в Ливии. Однако, до недавнего времени, даже несмотря на неудовлетворительный контроль за уровнем АД, осложнений, таких как церебральный инсульт или инфаркт миокарда было непропорционально меньше, чем можно было бы ожидать. В последние годы ситуация изменяется и значительно выросло число осложнений, что связано, вероятно, с улучшением питания и увеличением употребления жиров и, как следствие, развития атеросклероза. Так же следует отметить разницу частоты осложнений между сельским населением и населением прибрежной зоны, где более выше “вестернизация” стиля жизни и питания.
Костно-мышечная система
Спондилез и остеоартроз весьма часто встречаются у населения, что обусловлено, как традиционным стилем жизни (нарушение осанки из-за сидения на полу), так и малоподвижностью и избыточным весом.
Нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания
Широко известно доброкачественное течение средиземноморского диабета, который широко распространен в Ливии. Весьма редки осложнения диабета, такие как кетоацитонемическая кома или диабетическая гангрена. Однако число сосудистых диабетических осложнений выше в урбанизированной прибрежной зоне, что вероятно подтверждает роль атеросклероза в происхождении этих осложнений. Также распространены заболевания щитовидной железы.
Инфекционные заболевания
Из инфекционных заболеваний следует отметить распространенность амебиаза, бруцеллеза, очагов лейшманиоза, трахомы. Редко такое осложнение амебиаза, как абсцесс печени, вероятно вследствие ранней обращаемости и лечения этого заболевания. В тоже время бруцеллез чаще приобретает хроническое течение, зачастую с малоэффективным лечением. Еще несколько десятилетий назад более четверти населения Ливии болело трахомой. И, хотя, достигнут огромный прогресс, заболевание остается не редкостью. Также не является редким туберкулез.
Нарушение сексуальной функции
Воспринимайте это с юмором, но иногда кажется, что если большинство народов едят, занимаются сексом и беспокоятся о своем здоровье, чтобы жить, то мужское население арабских стран живет, чтобы есть, заниматься сексом и бесконечно обследоваться и лечиться. Секс занимает в их жизни огромную роль. Создается впечатление (из общения с пациентами), что и занимаются они им чаще других. Обусловлено это, вероятно, более размеренным образом жизни, отсутствием или меньшим количеством стрессов, менее трудоемкой работой, наличием большего свободного времени. Однако, религиозные традиции создают большие преграды в реализации этой биологически обусловленной потребности. Весьма часты поздние браки (по нашим меркам), как мужчин так и женщин, так как брак (а о другой форме сексуальной связи здесь и речи быть не может) сопровождается значительными материальными затратами. Должен сказать, что такого количества истерий, обусловленных чаще всего затворнической жизнью, как в арабской стране, я не видел дома. Причем, если у наших больных они чаще принимают психосоматическую форму, то здесь, как правило, имеют форму, описанную в классических романах, с припадками, сопровождающимися обморочными состояниями и судорожными спазмами. Нередко встречается двоеженство. Так как в таких случаях из-за возрастной разницы возникают сексуальные проблемы (как известно, у мужчин после 50 лет значительно снижается потенция), то нередки обращения к врачу с жалобами сексуального характера. Чрезвычайно любят они проводить различные обследования, такие, например, как анализ спермы. Стоить отметить, что в отличие от наших больных, которые стесняются обращаться к терапевту с жалобами на сексуальную дисфункцию, арабские пациенты довольно часто обращаются с жалобами подобного характера. Вспоминаю, как в начале моей работы здесь, меня удивил случай, когда двое взрослых сыновей привели старика 75 лет, с жалобой, что у него сексуальная слабость…
Особенности лечения арабских пациентов
Нужно отметить “любовь” арабских пациентов (как и многих больных из развивающихся стран) к инъекциям, инфузиям, различным инвазивным методам лечения и оперативным вмешательствам. Поэтому, нужно помнить, что лечение без инъекционных лекарств они могут расценить как не эффективное для них. Кроме того, многие не привыкли и не любят длительный прием препаратов, что нужно учитывать при их назначении и по-возможности минимизировать их количество. Недоверие к врачам ведет к тому, что правильность назначенного лечения, обследования и результаты этих обследований будут многократно перепроверяться, консультируясь у других врачей, включая врачей из соседних кабинетов. Больные, как правило, длительно не лежат в стационарах. И хотя часто весьма агрессивно настаивают на госпитализации, в реальности долго там не задерживаются. Ливийцы внимательно относятся к своему здоровью и весьма информированы. Этому способствует и широкая санитарно-профилактическая пропаганда. Так практически ежедневно телевидение транслирует медицинские программы с участием квалифицированных врачей, которые освещают различные медицинские проблемы. Не смотря на существующие контрасты в медицинском обслуживании населения в арабской стране, будьте готовы к предъявлению пациентами к вам высших требований.
Эпилог. Перспективы
Завершая свои врачебные заметки, я надеюсь, что прочитавшие их, получат информацию об одном примере врачебной работы за рубежом, которая, возможно, поможет им самим в подобной ситуации. Но также, я надеюсь, этот опыт позволит им взглянуть на себя, на нашу медицину со стороны, чтобы оценить и сравнить ее с зарубежной, с требованиями, предъявляемыми к современному врачу.
Я также хотел бы, что бы наш народ и мои коллеги, как можно быстрей повзрослели, потому, что задачи самоидентификации нации должны сочетаться с ее интеграцией в мировое сообщество. Признание нашей отсталости не только в социально-экономической сфере, но и в образовательной, научной и профессиональной, должны побудить нас к реформам. И главное, должны пробудить у каждого врача стремление, уже сегодня, начав с себя, сделать первые шаги для достижения этой цели. И я не вижу никаких препятствий для этого у наших врачей, которые, без сомнения, способны покорять любые высоты.
